Медицинская деятельность. Оперативные пособия. Эпидемии.

Опыт сравнительного изучения гигиенических условий крестьянского быта и медико-топография Череповецкого уезда. П.И.Грязнов 1880 год.

С учреждением в уезде земства в 1865 году начинается более правильная медицинская деятельность. Существовавшая до этого времени больница общественного презрения имела скорее значение богадельни, чем больницы. Больных лежало в ней редко больше 5 человек и то хроников, дававших до 20% смертности и проводивших в ней не менее 37 дней на человека. Амбулатория вряд-ли существовала. Перейдя в руки земства, она быстро стала изменять свой характер. Число больных стало быстро возрастать, смертность уменьшилась, а число дней больничного лечения значительно сократилось. Амбулатория стала приобретать все большее значение. В 1866 году, однако, было только 671 амбулаторных визитов. В 1867 году открыты фельдшерские пункты в уезде. Число приходящих больных стало возрастать таким образом по числу визитов.



В 1874-5 году мной была введена более подробная медицинская статистика. Больничная амбулатория дала:


В следующие годы идет дальнейшее увеличение этих чисел. Нужно отдать полную справедливость моим почтенным предшественникам и земству. Они сумели привлечь население и приобрести его доверие, что, конечно, стоило не малого труда в начале этого дела.

Число больничных больных также постепенно увеличивалось и в 1872-3 отчетном году оно достигло:


Число больничных больных могло бы быть гораздо больше, если бы не пришлось отказывать за неимением места. Процент смертности значительно увеличивается тем, что поступает много больных накануне или в самый день смерти. Так в 1873-4 году таких больных была половина умерших. Число дней, хотя и возросло в последний год, но это зависело от большого числа произведенных сложных операций, этим же объясняется и уменьшение числа больных.

Вообще больничная деятельность была обставлена довольно бедно, хотя и имела не мало хороших сторон. Больничное здание деревянное, приспособленное из частного дома, двухэтажное, весьма плохое и тесное, так что часто приходилось вопреки гигиеническим правилам помещать больных даже в коридорах и доводить кубическое содержание воздуха до минимума. Воздуха приходилось, считая занятыми 30 кроватей 1,8 куб. саж. на человека, вместо необходимых 4-5. Но в зимние месяцы обыкновенно бывало 35-40 человек, т. е. теснота доходила до непозволительной степени, тем более, что кое-какая вентиляция (дырчатые пластинки Муррея и вытяжные трубы над лампами) была устроена только в 1875 г.

Так скучивать больных приходилось в силу крайней необходимости, ибо не было возможности отказать в приеме тяжело больных, привозимых за несколько десятков верст. Иногда больных, когда им отказывали, родственники оставляли на произвол, и тогда приходилось поневоле дать им место. Бедность земства не позволяла поставить нового здания, не смотря на настояние врачей. Больные принимались до 1873 г. С платой 7 р. 50 к. в месяц. С этого времени эта плата оставлена для больных других уездов, для своего же назначена 4 р. 50 к. Сифилитики лечились бесплатно. Приходящие пользовались и советом врачей и медикаментами (исключая посуду) бесплатно. Кроме того, в 1875 г. Открыты две бесплатные кровати для экстренных больных по назначению врача.

В этом же здании без всякой изоляции помещались и больные гангренозные и заразные, также аптека и амбулатория (нередко до 100 человек в день). Летом в течение двух месяцев больные помещались в деревянных бараках. Таким образом приходилось работать при весьма неблагоприятных гигиенических условиях для лечения; рожи свирепствовали в больнице постоянно. Хорошие стороны больницы заключались в довольно хорошем питании (два блюда с хорошим хлебом и 3/4 ф. на обыкн. порции мяса, кроме экстренных назначений), достаточном запасе белья, палатных принадлежностях и богатом комплекте инструментов.

Контингент больных главным образом состоял:




Число лечившихся женщин в больнице сравнительно мало потому, что часто в самых необходимых случаях они не остаются в больнице при всем своем желании или по семейным обстоятельствам, или же по запрещению мужей и стариков. В этом отношении семейный деспотизм над женщинами нередко проявляется в весьма непривлекательной форме.

При недостатке помещений в больнице приходится помещать только больных, требующих более или менее экстренной помощи, поэтому контингент их состоит главным образом из хирургических и больных с острыми заболеваниями.

Чтобы выяснить характер больничной деятельности, приведу из своих докладов земским собраниям деления на главнейшие клинические группы по годам:


Если мы присоединим к хирургическим больным и оперированных глазных (а их большинство из этой группы), а также оперированных из других групп (моих отчетов), то число хирургических больных для 1874-5 года получилось бы около 35%, а для 1875-6 до 50% всего числа больных. Следовательно, больница имеет преимущественно хирургический характер, и вообще удовлетворяет только экстренным надобностям населения, (и, к сожалению, только части его), а потому польза больницы, не говоря уже об амбулатории, и крайняя необходимость в ней не подлежат сомнению.



Из этой таблицы мы видим, во-первых, довольно правильное соотношение в распределении болезненных форм больных, во-вторых, то, что преобладающий контингент больных, пользовавшихся больничным лечением, страдает серьезными заболеваниями, которые, конечно, отражают в себе действительный характер заболеваемости населения. Мы видим также, что из этих форм группы вирулентных болезней, органов дыхания и пищеварения постепенно уменьшались, а глазные и органов движения напротив - увеличивались, точно также, как мы сказали, увеличивалась и вообще группа хирургических больных.

Я старался в приеме больных удовлетворять более нуждающихся в серьезном пособии и по мере своих наблюдений расширял свои познания приспособительно к этим потребностям населения. Из хронических больных принимались только те, которым можно было оказать серьезную и более или менее скорую помощь. Преобладание сифилиса, травматических заболеваний, глазных, кожи и подкожной клетчатки и органов движения указывают на важные этиологические моменты, достаточно объясняющиеся нашими предыдущими исследованиями. Хирургическое лечение (в том числе и глазная хирургия) находит себе самый богатый материал. За три года произведено много операций:



Из малых операций вправлений, вывихов - 50, переломов костей за два последние года - 71, вывихов, осложненных переломами - 4. Первая группа операций дала 15 летальных исходов, т. е. 3%. Такой незначительный % смертных случаев объясняется некоторой осторожностью в выборе. Там, где можно было решиться на операцию с слишком большим риском, я избегал оперировать, особенно в начале своей практики, если, конечно, не было немедленного жизненного показания. Дело в том, что при неустановившемся еще доверии к оперативному пособию и легкости, с какой распространяются слухи о смертельных исходах, приписывающихся населением исключительно к неумелости врачей, предпринимать более рискованные операций значило бы парализовать решимость пользоваться этим пособием для других больных.

Значительное число оперированных обусловливалось травмами, которые и могут быть присоединены к неблагоприятным условиям занятий населения, частью же зависящих от грубости нравов и драк в пьяном виде. Занятиями же объясняется масса заболеваний глаз, потребовавших оперативного пособия. Мне почти ежедневно приходилось извлекать из роговицы частицы железа у рабочих городского механического завода.

Много случаев, потребовавших операций, вызвано запущенностью, легко в начале устранимых болезней. Как пример приведу случай: флегмоны на ноге у одного крепкого крестьянина, у которого она заняла почти всю ногу и при разрезах дала более ведра гноя. Другой больной, наткнувшись в пьяном виде на поленницу, ударился глазом о выстоящую щепу, которая обломилась и осталась на дне глазницы, пройдя возле яблока, разорвав веки. Больной явился только через две недели, когда веки успели неправильно срастись, конъюнктивная рана сузилась до незаметности и появился уже Kerato-irilis purulenta, не подозревая, что у него в глазнице щепа (в 1/4 дюйма длиной и 1/2 д. шириной). Найдя узкий ход, я зондом ощупал щепу, которую и извлек через новый разрез. Чтобы остановить процесс в глазу, пришлось сделать иридектомию. Больной поправился. Новообразования встречаются очень часто. Так злокачественных опухолей мной оперировано 5% и доброкачественных 14,5%.


В настоящее время земство имеет возможность удовлетворять потребности приходящих больных только силами 3-х врачей и 7 - 10 фельдшеров, т. е. один врач приходится на 36.000 челов. Мы знаем, что в городах и в армии число врачей гораздо больше. Отсюда очевидно, как недостаточна медицинская помощь в уезде и какие трудности лежат на врачебном персонале. Такой недостаток в силах еще более затрудняет врачей тем, что им приходится практиковать по всем отраслям медицины. Отсюда ясно, как несправедливы те люди, которые даже в печати обвиняют провинциальных врачей за малознание. Земскому врачу приходится быть, к сожалению, и хирургом, и окулистом, и терапевтом, и гигиенистом.

По сословиям приходящие больные распределялись так:


Следовательно, распределение и по сословиям и по полу замечательно правильно.

В осеннее и весеннее время для многих местностей сообщение с городом делается невозможным. Даже только при дурной погоде, не смотря на время года, число приходящих больных обыкновенно уменьшается. Большое влияние на число посещений оказывают также базарные и ярмарочные дни в городе, когда привозятся больные и из более далеких частей уезда. Затруднение сообщений и дальность расстояния отзываются очень резко на уменьшении повторных визитов, именно для городских больных приходится с лишком 4 посещения в год, а среднее для больных уезда около 1,5 визита. Прием амбулаторных больных производится в больнице ежедневно, не исключая ни одного дня в году.

Средним числом в 1874-5 г. амбулаторных больных приходилось 31,7, а в 1875-6 г. 40,5 челов. в день. Наибольшее число в день было в 1-й год — 72, а во 2-й — 88. В некоторые дни приходило и больше, но я не был в состоянии принимать, работая в больнице не редко 8-9 часов в день.

Из больших групп болезней мы видим, что болезни пищеварительных органов стоят на первом месте и достигают 20%; из них желудка и кишек в 1874-5 было 13,9%. Такое количество их говорит за плохое свойство пищи. Большое количество болезней кожи и клетчатки и болезней паразитических вместе до 19%, большей своей частью выражают вынужденную необходимостью или зависящую от привычки и неразвития, нечистоплотности содержания тела, и тоже подтверждают сказанное выше о плохой домашней гигиенической обстановке населения. Ей же, отчасти, объясняется и значительное число глазных болезней (от 8,5—8,8%). Болезни травматического происхождения - 7,9%, большая часть болезней органов движения (от 6,9—8,2%) и часть глазных находятся в связи с занятиями населения. Частью же (особенно раны, ушибы и переломы 5,1%) выражают результаты грубости нравов и неправильного употребления спиртных напитков.

Довольно большой процент "простудных" болезней — ревматизма, заболеваний дыхательных органов достаточно объясняется климатическими условиями уезда. В своей амбулатории я постоянно наблюдал резкое увеличение простудных болезней после каждой перемены погоды.

Перемежающиеся лихорадки, господствующие преимущественно в весенние месяцы служат здесь, нередко, причиной сильного истощения. Они встречаются здесь в разнообразных формах: то в виде сильнейших приступов с ознобом, то в виде одних головных болей с небольшими повышениями температуры, то в виде неприятных специфических ощущений и разбитости всего тела. Народное лечение их отзывается вредно тем, что больной долго выжидает исцеления, нося какую-нибудь тряпку на кресте, и успевает дойти до крайнего изнеможения, пока обратится к врачу. Впрочем, теперь уже многие больные знают прекрасное действие хинина и сами просят его.

Болезни нервные тоже не составляют редкости среди крестьянского населения. Они, оказывается, встречаются чаще у мужчин (5,5%), чем у женщин (5,0). Большая нервность крестьян-мужчин проявляется, между прочим, в большей чувствительности к непривычным впечатлениям. Так, например, они чаще падают в обморок при виде ран, при вскрытии у них нарывов и т. п.

Сифилис встречается в уезде часто и по моим наблюдениям он быстро распространяется. Ведя запись в 1874-5 году число заболевших в течение этого года сифилисом, я насчитал 75 случаев вероятной новой заболеваемости, т. е. 19%. Такое сильное распространение объясняется совершенным неведением населения в обращении с такими больными: общая посуда, полотенца, половые сношения, кормление жвачкой и грудью не только своих, а иногда и чужих детей, поцелуи и масса других случайностей, где возможно соприкосновение больных со здоровыми. Заболевшие этой "дурною болью" часто совершенно без всяких предосторожностей живут среди здоровых, а иногда наоборот - нещадно преследуются населением. Таким больным в некоторых местностях даже не дают брать воды из колодца и избегают с ними всяких сношений. Случается, что таким гонениям подвергаются и вовсе не имеющие сифилиса, а только подозревающиеся, или по наговору, или потому, что у них есть какая-нибудь сыпь. Мне неоднократно приходилось выдавать свидетельства для представления в волостные правления об отсутствии этой болезни у некоторых крестьян, которым односельчане не давали покоя.

Что касается эпидемий, то они почти постоянно существуют в уезде, но больные редко попадают с такого рода болезнями в больницу. При более серьезных заболеваниях приходилось ездить на место и оставлять для присмотра там фельдшеров. Только этим и объясняется малое число этого рода больных в наших данных. Тиф, исключительно сыпной и брюшной, встречался в моей практике во всех частях уезда; также корь, скарлатина, коклюш, кровавый понос. Самую большую смертность давали последние две на детях в Уломском участке. Наиболее сильные оспенные эпидемии я наблюдал тоже в участке Уломском, Земледельческом и Ковжской волости. В Земледельческом участке оспа пожирает наибольшее число жертв, так как там старообрядцы до сих пор часто не дают прививать.

Заражений сибирской язвой мне приходилось наблюдать более 10 случаев, из них 5 явились в больницу. В 3 случаях, когда до наступления мозговых припадков мне удалось сделать вырезание и прижигание каленым железом, вместе с назначением внутрь карболовой кислоты, больные выздоровели. В одном случае при появлении этих припадков операция кончилась смертью, все остальные не оперированные умерли. Сибирская язва в уезде появляется эндемически, обусловливаясь болотными миазмами, скоплением лошадей на бичевниках Шексны и Мологи при конной тяге судов, особенно на местах мелей и порогов, а иногда и заражением от кож в местностях, занимающихся скорняжным промыслом.

В 1876 году мы насчитываем всего оперированных 862. Отнеся это число к итогу 1875-6 года, мы имеем 10,7% оперированных на все число приходящих больных. Если мы прибавим сюда хирургические болезни, не требовавшие этого пособия, то все их число достигнет не менее 15%. По моему отчету 1874-5 г. их насчитывалось 14,2%.

Что высокая летняя температура оказывает вредное влияние на заболеваемость — это доказывается резким увеличением заболеваний в это время эпидемическими болезнями — скарлатиной, коклюшем, кровавым поносом, перемежающимися лихорадками, конъюнктивитом, а также катарами желудка и кишек. Впрочем, последние заболевания отчасти зависят в это время от пищи. Зимние и весенние месяцы усиливают появление заболеваний дыхательных путей, ревматизма и лихорадок.

Что касается заболеваемости по полу, то в большинстве болезней мужчины дают больший %. Особенно сильно превалирует заболеваемость мужчин в болезнях, зависящих в значительной мере от работ: в травмах, болезнях дыхательных органов, кровеносной системы. Напротив, женщины больше страдают от влияния домашней обстановки и одежды. Так у них преобладают некоторые сыпные болезни (eczema, seborrboea и проч.), глазные болезни (особенно трахома, заворот, дистихиаз, кератит), малокровие, злокачественные новообразования, ревматизм и периостит.

Итак, относительно болезненности в уезде нужно заключить, что она очень сильна и особенно в бедных участках, сильнее, чем в войсках, и даже, можно думать, что она сильнее многих местностей России. Разобранные нами естественные и бытовые условия, полагаем, более чем достаточны для объяснения этого явления. Мы видим, что все влияния отзываются на здоровье населения довольно резко, что опять говорит за его чувствительность к вредным влияниям, т. е. за малую возможность предохранения себя. Болезненность, видимо, идет в параллель с большой смертностью. Болезненность так сильна, что для сколько-нибудь значительного уменьшения ее нельзя рассчитывать на одну медицинскую деятельность. Для этого будет недостаточно и каких-либо санитарных мероприятий, хотя многие из них и могли бы иметь значение. Очевидно, что для улучшения и обеспечения народного здоровья должны быть приняты более существенные меры, влияющие на увеличение благосостояния.